Le service DTA est un projet novateur entre le champ sanitaire et le champ médico-social. Selon le Dr Jean Furtos, « seulement 25% des équipes de secteur travaillent avec le secteur social ». Il ajoute que « le malaise généré par l’impuissance apparaît comme un formidable levier d’action pour trouver de nouvelles modalités de travail en partenariat dans la durée ».
Le constat est récurrent : la sortie d’hospitalisation constitue une période critique pour les patients, avec un risque suicidaire multiplié par cent dans la semaine qui suit la sortie. Le passage entre l’hôpital et le suivi ambulatoire comporte un risque de rupture avéré, induisant ré-hospitalisations et chronicité, sans parler de la souffrance des patients et de leurs proches et du coût important pour la société.
Le Comité de pilotage a montré que le DTA favorisait l’inclusion psychosociale et diminuait les hospitalisations.
Ce dispositif apporte une réelle plus-value économique en limitant le nombre de journées d’hospitalisation.
Le dispositif est mis en place dès l’admission du patient et se poursuit sur une période de 9 mois, avec possibilité de prolongation selon les besoins identifiés.
L’équipe soignante rencontre l’accompagnateur d’Espoir 54 afin d’évaluer la pertinence d’un accompagnement de transition pour chaque patient. Si la personne accepte la proposition, des rencontres sont organisées avec lui, sa famille, l’équipe soignante et l’accompagnateur, dans le but de construire un programme individualisé alignant le projet de soin avec le projet de vie.
L’accompagnement peut alors débuter, visant le développement des compétences psychosociales et/ou cognitives du patient, ainsi que l’activation de son réseau dans son environnement de vie.
L’objectif principal du dispositif est de prévenir les ruptures entre le parcours de soins et le projet de vie de la personne.
Patients en sortie d’hospitalisation
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L’orientation vers le DTA se fait via le CPN
